Dolor

Introducción al dolor

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Según la "International Association of the Study of Pain" el dolor se define como "una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a un daño real o potencial del tejido, o se describe en términos de dicho daño”. Sin embargo, para todos nosotros, el dolor es simplemente una sensación desagradable de que algo nos hace daño. Se trata de un sentimiento subjetivo que todos aprendemos a través de nuestras propias experiencias cuando aún somos muy pequeños. Se puede aprender mucho acerca del dolor y de su alivio. El médico sólo puede saber que un paciente sufre dolor si éste se lo dice. Por tanto, es importante que siempre que sufra dolor se lo cuente a su médico. El dolor puede ser agudo, si dura poco tiempo, o crónico, si dura más, a veces incluso de por vida. El dolor agudo es un dolor de corta duración que suele tener una causa fácilmente identificable. Este tipo de dolor normalmente se origina fuera del cerebro (en el sistema nervioso periférico   ), aunque se procesa e interpreta en él (por parte del sistema nervioso central  ). De hecho, el dolor agudo actúa como una señal de advertencia de un daño actual o próximo: es la respuesta fisiológica normal ante un estímulo adverso o perjudicial que causa el dolor. Este estímulo puede ser mecánico (una fractura ósea), térmico (una quemadura) o químico (debido a una reacción inflamatoria en el cuerpo durante una enfermedad aguda, piense en los dolores musculares de una gripe o los dolores articulares de la artritis). Suele responder bien a los analgésicos y por tanto su duración es limitada. El dolor crónico suele ser independiente de la causa original del dolor. Es posible que la causa del dolor ya no exista, pero que los nervios sobreexcitados sigan notificando dolor al cerebro. En otras ocasiones, la causa del dolor puede seguir existiendo sin poder ser tratada o eliminada en todos los casos, como en las enfermedades incurables o crónicas. La percepción del dolor puede incluso independizarse por completo del estímulo original, con lo que en ese caso la señal de dolor pierde su función de advertencia. De ese modo el dolor constante o intermitente dura más que su propósito: ya no ayuda al cuerpo a evitar el daño. También se habla de cronificación del dolor o círculo vicioso cuando unos estímulos de dolor sin tratar provocan respuestas de dolor adicionales. Por tanto, el dolor crónico suele ser mucho más difícil de tratar que el agudo; debería considerarse una enfermedad en sí mismo. Los estados de salud que causan este tipo de dolor se describen en Causas del dolor. Interrupción del círculo vicioso de dolor Un buen control del dolor agudo debe aspirar a evitar su cronificación (Sandkuhler 2000; Schnitzler et al. 2000). Existen nuevas evidencias de que el dolor persistente produce un daño central en la médula espinal y el cerebro, lo que ocasiona cambios permanentes (memoria del dolor), incluso tras la desaparición del estímulo perjudicial. Por tanto, es importante controlar el dolor de forma adecuada a fin de impedir que se convierta en un dolor crónico intratable. Esta es la razón por lo que resulta tan vital que siempre que sufra dolor se lo cuente a su médico. Desde el punto de vista humano, funcional y neurobiológico, el subtratamiento del dolor no está justificado. La American Pain Society y la American Academy of Pain proclamaron en una declaración conjunta que un concepto erróneo sobre el abuso de fármacos no debe impedir que los pacientes reciban la atención que necesitan y merecen. Un panel de expertos europeos (Kalso et al. 2003) recomienda que el control del dolor crónico vaya siempre dirigido al dolor subyacente. Lo importante es que el objetivo principal de la atención al paciente debe ser el control de los síntomas. Por tanto, informar al médico sobre el dolor es el primer paso para conseguir alivio.

¿Qué es el umbral del dolor?

Un golpe en el dedo gordo del pie que obliga a una persona a dar brincos y aullidos puede hacer que otra simplemente se sobe el dedo un momento y siga caminando. La diferencia entre estas dos reacciones puede deberse a que la segunda persona tenga el umbral del dolor más alto que la primera o a que su tolerancia al dolor sea mayor.

El umbral del dolor se define como la intensidad mínima de un estímulo (la fuerza más leve de un golpe o el contacto más breve con la fresa del dentista) que despierta la sensación de dolor. Los estudios hechos en el laboratorio con diferentes tipos de personas: esquimales, pieles rojas y caucásicos, por ejemplo, indican que casi todo el mundo tiene, sobre poco más o menos, el mismo umbral del dolor. Usando una lámpara de rayos infrarrojos para elevar paulatinamente la temperatura de la piel se ha visto que la mayoría de la gente comienza a sentir dolor cuando el calor llega a los 45° (lo que no es de extrañar, pues a esa temperatura es cuando el calor empieza a dañar los tejidos), y prácticamente todos se quejan de dolor antes de que la temperatura llegue a los 47 grados.

En lo que sí difieren unas personas de otras es en sus reacciones ante el dolor; lo que para una resulta intolerable, no altera a otra, aunque las dos sientan dolor. Hay dolores que producen angustia, depresión, náuseas y lágrimas en cierta gente pero no en otra. La tolerancia al dolor puede variar en una misma persona según las circunstancias y el estado psíquico. Si nos damos un golpe en el dedo gordo del pie al huir de un perro fiero o de un asaltante, probablemente no sintamos ningún dolor. El personal de los hospitales ha descubierto que la preparación psicológica suele reducir el dolor postoperatorio. Un paciente al que se le explica antes de operarlo cómo se va a sentir después, cuánto le va a doler y cuánto tiempo le durará el dolor, generalmente necesita menos analgésicos después de la cirugía que el paciente que no está preparado.

Valoración y tipos de dolor

Al ser el dolor un síntoma subjetivo, altamente variable tanto entre las diferentes personas como también en un mismo paciente según las circunstancias que lo acompañan (ansiedad, depresión, aburrimiento, etc.), la correcta valoración del dolor es de una alta dificultad. Del mismo modo, en los casos en que haya dificultades de comunicación con el paciente (demencia, afasia, alteraciones de la consciencia, etc.), la valoración del dolor será aún más difícil, aunque su tratamiento seguirá teniendo la misma importancia en un intento de mejorar la calidad de vida del enfermo.

Al igual que sucede en multitud de otras patologías, la presentación del dolor en el anciano no se evidencia del mismo modo que en el adulto joven; en los pacientes de edad avanzada, el dolor puede tener una primera manifestación como confusión, agresividad, fatiga, anorexia u otras formas, sin llegar a manifestar la existencia explícita de dolor. Además hemos de tener en cuenta factores culturales como “aguantar el dolor es de personas fuertes” o “hemos venido a este mundo a sufrir”, muy arraigadas en la mente de muchos ancianos.

En la primera visita es necesaria una historia clínica encaminada a determinar el tipo de dolor, especificando desde cuando se tiene, ritmo de aparición, distribución corporal, factores que lo empeoran o lo mejoran, síntomas acompañantes (mareos, sudoración, diarreas, alteraciones de la visión, etc.), características del dolor (quemazón, como una corriente, como un peso, hormigueo, pinchazos, martillazos, etc.), así como tratamientos previos que se hayan podido realizar. 

También son importantes las patologías acompañantes que frecuentemente presentan, junto con las medicaciones concomitantes (necesarias o no) que el paciente toma, muchas veces sin control médico o autoprescritas, para evitar interacciones y efectos secundarios indeseados. Asimismo, es necesaria una exploración física y controles analíticos basales y a lo largo del tratamiento para controlar las posibles repercusiones en el ámbito hepático y renal principalmente. Las revisiones deben ser periódicas para evaluar el tratamiento y la aparición de efectos secundarios.

Cuando el origen del dolor está identificado y es susceptible de ser tratado, los resultados del mismo mejoran notablemente. Junto con la valoración del dolor crónico es necesario estar atento a los incrementos de dolor o cambios en las características o localización del mismo que puedan indicar una patología concurrente y no una exacerbación del dolor crónico.

Para medir el dolor son válidas las escalas conocidas como la Escala Visual Analógica (EVA, que funciona como una regla 0 es no dolor, 10 es el dolor más insoportable vivido) y la escala facial (caras esquemáticas con diferentes expresiones), aunque al medir sólo la intensidad el dolor no contempla los otros componentes (angustia, depresión, etc.) por lo que es necesario un mínimo interrogatorio en ese sentido, al paciente y a sus familiares/cuidadores.

Estas escalas tienen validez únicamente en el paciente con la capacidad mental conservada; si no fuera así, hay que valorar otros parámetros como gestos, posturas, etc. En las reagudizaciones del dolor o ante la aparición de un dolor nuevo o de distinta localización, hay que valorar la aparición de una enfermedad intercurrente.

Factores de riesgo relacionados con la aparición del dolor persistente

Autora: Patricia Bruckenthal, PhD, RN, ANP

El dolor crónico o persistente es aquél que dura más que el período normal de curación y a menudo se identifican escasos signos patológicos que son insuficientes para explicar la presencia o intensidad de los síntomas. Además, el dolor persistente interrumpe el sueño, disminuye la autoestima, degrada la salud y la capacidad funcional y puede suponer una carga económica individual y social por el consumo de recursos sanitarios. El dolor persistente puede ser causado por lesiones, enfermedades o procesos patológicos. Los pacientes y los clínicos se beneficiarían de un mayor conocimiento de los mecanismos que contribuyen a los estados de dolor persistente.

En la 27ª reunión anual de la American Pain Society, Roger Fillingim, PhD, de la Universidad de Florida (Estados Unidos), presentó un modelo teórico que indicaba que la interacción de un mayor sufrimiento psicológico y una amplificación aumentada del dolor estaban influidos por factores genéticos y ambientales. En este modelo, el sufrimiento psicológico está influido por el estado de ánimo, la ansiedad, la depresión, las respuestas al estrés y la somatización. Las lesiones tisulares, la tensión arterial, los sistemas reguladores del dolor dañados y los estados proinflamatorios pueden contribuir a una mayor amplificación del dolor. Este modelo tiene el potencial de aumentar el conocimiento de los factores de riesgo y nos ofrece la oportunidad de intervenir precozmente en los estados de dolor persistente.

1. Factores de riesgo de dolor persistente posoperatorio

Existen bastantes motivos por los que conviene estudiar los factores de riesgo relacionados con la aparición del dolor persistente. De ese modo podremos conocer la fisiopatología y los mecanismos psicosociales que subyacen tras la disfunción del sistema nervioso que conduce al dolor persistente. También podremos sentar las bases para diseñar intervenciones terapéuticas específicas. Por último, podremos detectar qué personas presentan más necesidad de intervención basándonos en su mayor probabilidad de sufrir dolor persistente.

El Dr. Robert Dworkin, de la Universidad de Rochester (Estados Unidos) revisó la evidencia de diversos factores de riesgo identificados en este grupo de población. El dolor persistente es bastante frecuente tras intervenciones quirúrgicas habituales como la herniorrafia inguinal, la cirugía mamaria y torácica, la amputación de miembros inferiores y la derivación aortocoronaria, sufriéndolo entre el 10% y el 50% de los pacientes. El dolor neuropático es probablemente la causa más frecuente de dolor posquirúrgico de larga duración, y la intensidad del dolor agudo posoperatorio se correlaciona con el riesgo de sufrir dolor persistente.

Diversos estudios apoyan esta hipótesis. La ansiedad preoperatoria fue pronóstica de dolor agudo posoperatorio grave. En la cirugía mamaria, ser más joven, estar soltera, sufrir cirugías más agresivas y padecer un mayor sufrimiento emocional preoperatorio fueron factores pronósticos del dolor posoperatorio de larga duración. En otros estudios, la juventud se relacionó con la aparición de dolor crónico posoperatorio. En un análisis de la intensidad del dolor crónico, las cirugías más agresivas, la radioterapia posoperatoria y un dolor posoperatorio agudo clínicamente significativo fueron factores pronósticos de un dolor crónico de mayor intensidad tras cirugía de cáncer de mama. En este mismo estudio las variables de funciones emocionales no tuvieron valor pronóstico. La neurosis preoperatoria y la edad fueron identificados como factores independientes de riesgo de dolor posoperatorio precoz, y el dolor crónico ha sido relacionado significativamente con la intensidad del dolor agudo posoperatorio. En resumen:

§ El sufrimiento emocional preoperatorio se relaciona con el dolor posoperatorio;

§ La juventud se relaciona con la intensidad del dolor posoperatorio; y

§ La intensidad del dolor posoperatorio se relaciona con el dolor crónico.

Estos hallazgos plantean algunas cuestiones acerca de las intervenciones preoperatorias. ¿Puede evitarse el dolor crónico posoperatorio con analgesia preventiva? Los resultados de un metanálisis de estudios comparativos aleatorizados fueron variables. La analgesia epidural, en comparación con la infiltración de la herida con anestésicos locales, produjo mejoras evidentes en cuanto al consumo de analgésicos, al tiempo transcurrido hasta que se solicitó el primer analgésico de rescate y a las puntuaciones de dolor posoperatorio. Todavía existe controversia sobre si la analgesia preventiva puede o no evitar la aparición de dolor crónico posoperatorio. Se necesita estudiar más a fondo los efectos psicosociales. La investigación de las predisposiciones genéticas ampliaría el conocimiento clínico del papel de estas variables en la aparición del dolor crónico.

2. Factores de riesgo de dolor persistente tras accidentes de tráfico

El dolor tras accidentes de tráfico (AT) menores (aquellos en los que nadie resulta seriamente dañado) suponen el 5% de las visitas al servicio de Urgencias, y el 90% de estos pacientes son dados de alta a su domicilio. En estos AT, el dolor musculoesquelético persistente es un síntoma de frecuente aparición. Algunos diagnósticos habituales en estos episodios son el “síndrome del latigazo cervical”, las lesiones cerebrales traumáticas menores y otros signos y síntomas somáticos. El Dr. Sam McLean, de la Universidad de Carolina del Norte (Estados Unidos), sugiere que éstos representan síndromes dolorosos postraumáticos, y que el dolor resultante es la suma de las características genéticas y ambientales según el modelo de Vlaeyen y se activa por la respuesta al estrés. Esta hipótesis defiende que la expresión de determinados genotipos es el resultado de sistemas reguladores neurosensoriales y afectivos que pueden superponerse y que producen síndromes dolorosos idiopáticos. Además, cuanto mayor es la falta de regulación basal del paciente en cualquiera de estos sistemas reguladores, más susceptible es a los efectos de la exposición ambiental.

Aplicando esta teoría, después de un accidente de tráfico se activa el sistema de respuesta al estrés, liberando cortisol y otros mediadores bioquímicos. Las influencias genéticas y la experiencia vital dictan cómo va a responder el sistema de estrés. Con un sistema de estrés resistente y una respuesta de cortisol apropiada, el dolor postraumático tras el AT desaparece y tiene lugar una recuperación sin dolor. En un sistema de estrés vulnerable, existe una respuesta mal regulada del cortisol y una afectividad resultante negativa, con miedo y evitación de la actividad y experiencia de dolor. Estos pacientes también tienen más probabilidad de desmayarse, de sufrir cefaleas y de presentar síntomas neurovegetativos. Algunos genotipos pueden ser más protectores en situaciones de estrés traumático. Las investigaciones dirigidas hacia las variaciones genéticas y los modelos de estrés pueden ayudar a identificar a los pacientes susceptibles. Esto podría llevarnos potencialmente a intervenciones preventivas, como la enseñanza de técnicas de relajación y de reducción del estrés en los pacientes susceptibles en atención primaria y a intervenciones precoces en los servicios de urgencias tras accidentes de tráfico menores.

 3. Factores de riesgo de dolor persistente en la población general

El dolor persistente, definido como dolor la mayoría de los días durante los 6 meses anteriores, lo refiere entre el 50% y el 60% de la población en 14 países distintos, según dijo el Dr. Gary MacFarlane, de la Universidad de Aberdeen (Reino Unido). El tipo de dolor más frecuente es el dolor lumbar, referido por un 60%-70% de las personas al cumplir los 60 años. Los factores pronósticos para sufrir dolor lumbar son:

§ Antecedentes de dolor lumbar;

§ Sufrimiento psicológico;

§ Insatisfacción en el trabajo ;

§ Falta de ejercicio; y

§ Cargar pesos.

Los trastornos musculoesqueléticos se asocian a trabajos que implican vibraciones y levantar, empujar y tirar de pesos. Cuanto más prolongada es la exposición a estas actividades, mayor es el riesgo de sufrir aquellos trastornos. El dolor lumbar incapacitante fue más frecuente en edades más avanzadas, en mujeres y con ciertos factores premórbidos como los niveles elevados de sufrimiento psicológico, la mala autovaloración de la salud y el tabaquismo. En cambio, los buenos resultados se asociaron a ser varón, a los niveles bajos de sufrimiento psicológico, a los niveles de actividad física más altos que la media, a tener empleo y a estar satisfecho con el trabajo actual. Además, los factores relacionados con el episodio específico de dolor lumbar, a saber, una corta duración antes de la consulta y síntomas de aparición súbita limitados a la zona lumbar, también fueron de buen pronóstico.

Estos datos presentan bastantes implicaciones clínicas y sociales. Existen pruebas que confirman el papel de los factores de riesgo psicológico en las fases iniciales del dolor lumbar para desarrollar una incapacidad duradera. En el tratamiento de los factores psicológicos, no está claro el papel de los médicos de atención primaria. Por consiguiente, el reto está en desarrollar sistemas que apoyen los tratamientos cognitivo-conductuales en los ambientes sanitarios actuales. La consulta temprana con los médicos de atención primaria es un factor de buen pronóstico, pero existen barreras en el sistema de compensación laboral para acceder a la intervención precoz. Las expectativas del paciente en los resultados y su implicación en el tratamiento por él elegido también se asociaron a unos mejores resultado.

 4. Indicaciones para el futuro

Existen bastantes factores de riesgo relacionados con la aparición del dolor persistente. Por ello, los objetivos clínicos deben orientarse hacia la prevención, comprendiendo que el modelo actual de tratamiento único para todo es ineficaz. Las intervenciones terapéuticas deberían dirigirse al pronóstico del paciente, a sus factores de riesgo específicos, basándose en su probabilidad de sufrir dolor persistente y en el tipo de tratamiento preferido por el paciente.

Financiado mediante una beca educativa de PriCara, parte de Ortho-McNeil-Janssen Pharmaceuticals Inc., administrada por Ortho-McNeil-Janssen Scientific Affairs, LLC.

Información sobre la autora: Profesora Titular en la Escuela de Enfermería de la Universidad de Stony Brook (Nueva York, Estados Unidos); Enfermera Practicante en el Pain and Headache Treatment Center, North Shore Long Island Jewish Health System, Manhasset (Nueva York, Estados Unidos). Declaración: Patricia Bruckenthal, PhD, RN, ANP, ha declarado haber recibido becas de Endo Pharmaceuticals para actividades educativas. La Dra. Bruckenthal también ha declarado haber trabajado como asesora o especialista para Endo Pharmaceuticals.