Introducción al dolor
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Según la "International Association of the Study of Pain" el
dolor se define como "una experiencia sensorial y emocional desagradable
asociada a un daño real o potencial del tejido, o se describe en términos de
dicho daño”. Sin embargo, para todos nosotros, el dolor es simplemente una
sensación desagradable de que algo nos hace daño. Se trata de un sentimiento
subjetivo que todos aprendemos a través de nuestras propias experiencias
cuando aún somos muy pequeños. Se puede aprender mucho acerca del dolor y de
su alivio. El médico sólo puede saber que un paciente sufre dolor si éste se
lo dice. Por tanto, es importante que siempre que sufra dolor se lo cuente a
su médico.
El dolor puede ser agudo, si dura poco tiempo, o crónico,
si dura más, a veces incluso de por vida.
- El dolor agudo es
un dolor de corta duración que suele tener una causa fácilmente
identificable. Este tipo de dolor normalmente se origina fuera del
cerebro (en el sistema nervioso periférico
),
aunque se procesa e interpreta en él (por parte del sistema nervioso
central
). De
hecho, el dolor agudo actúa como una señal de advertencia de un daño
actual o próximo: es la respuesta fisiológica normal ante un estímulo
adverso o perjudicial que causa el dolor. Este estímulo puede ser
mecánico (una fractura ósea), térmico (una quemadura) o químico (debido
a una reacción inflamatoria en el cuerpo durante una enfermedad aguda,
piense en los dolores musculares de una gripe o los dolores articulares
de la artritis).
Suele responder bien a los analgésicos y por tanto su duración es
limitada.
- El dolor crónico suele
ser independiente de la causa original del dolor. Es posible que la
causa del dolor ya no exista, pero que los nervios sobreexcitados sigan
notificando dolor al cerebro. En otras ocasiones, la causa del dolor
puede seguir existiendo sin poder ser tratada o eliminada en todos los
casos, como en las enfermedades incurables o crónicas.
La percepción del dolor puede incluso independizarse por completo del
estímulo original, con lo que en ese caso la señal de dolor pierde su
función de advertencia. De ese modo el dolor constante o intermitente
dura más que su propósito: ya no ayuda al cuerpo a evitar el daño.
También se habla de cronificación del dolor o círculo vicioso cuando
unos estímulos de dolor sin tratar provocan respuestas de dolor
adicionales. Por tanto, el dolor crónico suele ser mucho más difícil de
tratar que el agudo; debería considerarse una enfermedad en sí mismo.
Los estados de salud que causan este tipo de dolor se describen en Causas del
dolor.
Interrupción del
círculo vicioso de dolor
Un buen control del dolor agudo debe aspirar a evitar su cronificación
(Sandkuhler 2000; Schnitzler et al. 2000). Existen nuevas evidencias de que
el dolor persistente produce un daño central en la médula espinal y el
cerebro, lo que ocasiona cambios permanentes (memoria del dolor), incluso
tras la desaparición del estímulo perjudicial. Por tanto, es importante
controlar el dolor de forma adecuada a fin de impedir que se convierta en un
dolor crónico intratable. Esta es la razón por lo que resulta tan vital que
siempre que sufra dolor se lo cuente a su médico.
Desde el punto de vista humano, funcional y neurobiológico, el
subtratamiento del dolor no está justificado. La American Pain Society y
la American Academy of Pain proclamaron en una declaración
conjunta que un concepto erróneo sobre el abuso de fármacos no debe impedir
que los pacientes reciban la atención que necesitan y merecen. Un panel de
expertos europeos (Kalso et al. 2003) recomienda que el control del dolor
crónico vaya siempre dirigido al dolor subyacente. Lo importante es que el
objetivo principal de la atención al paciente debe ser el control de los
síntomas. Por tanto, informar al médico sobre el dolor es el primer paso para
conseguir alivio.
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¿Qué es el
umbral del dolor?
Un golpe en el
dedo gordo del pie que obliga a una persona a dar brincos y aullidos puede
hacer que otra simplemente se sobe el dedo un momento y siga caminando. La
diferencia entre estas dos reacciones puede deberse a que la segunda persona
tenga el umbral del dolor más alto que la primera o a que su tolerancia al
dolor sea mayor.
El umbral del
dolor se define como la intensidad mínima de un estímulo (la fuerza más leve de
un golpe o el contacto más breve con la fresa del dentista) que despierta la
sensación de dolor. Los estudios hechos en el laboratorio con diferentes tipos
de personas: esquimales, pieles rojas y caucásicos, por ejemplo, indican que
casi todo el mundo tiene, sobre poco más o menos, el mismo umbral del dolor.
Usando una lámpara de rayos infrarrojos para elevar paulatinamente la
temperatura de la piel se ha visto que la mayoría de la gente comienza a sentir
dolor cuando el calor llega a los 45° (lo que no es de extrañar, pues a esa
temperatura es cuando el calor empieza a dañar los tejidos), y prácticamente
todos se quejan de dolor antes de que la temperatura llegue a los 47 grados.
En lo que sí
difieren unas personas de otras es en sus reacciones ante el dolor; lo que para
una resulta intolerable, no altera a otra, aunque las dos sientan dolor. Hay
dolores que producen angustia, depresión, náuseas y lágrimas en cierta gente
pero no en otra. La tolerancia al dolor puede variar en una misma persona según
las circunstancias y el estado psíquico. Si nos damos un golpe en el dedo gordo
del pie al huir de un perro fiero o de un asaltante, probablemente no sintamos
ningún dolor. El personal de los hospitales ha descubierto que la preparación
psicológica suele reducir el dolor postoperatorio. Un paciente al que se le
explica antes de operarlo cómo se va a sentir después, cuánto le va a doler y
cuánto tiempo le durará el dolor, generalmente necesita menos analgésicos
después de la cirugía que el paciente que no está preparado.
Valoración
y tipos de dolor
Al ser el dolor
un síntoma subjetivo, altamente variable tanto entre las diferentes personas
como también en un mismo paciente según las circunstancias que lo acompañan
(ansiedad, depresión, aburrimiento, etc.), la correcta valoración del dolor es
de una alta dificultad. Del mismo modo, en los casos en que haya dificultades
de comunicación con el paciente (demencia, afasia, alteraciones de la
consciencia, etc.), la valoración del dolor será aún más difícil, aunque su
tratamiento seguirá teniendo la misma importancia en un intento de mejorar la
calidad de vida del enfermo.
Al igual que
sucede en multitud de otras patologías, la presentación del dolor en el anciano
no se evidencia del mismo modo que en el adulto joven; en los pacientes de edad
avanzada, el dolor puede tener una primera manifestación como confusión,
agresividad, fatiga, anorexia u otras formas, sin llegar a manifestar la
existencia explícita de dolor. Además hemos de tener en cuenta factores
culturales como “aguantar el dolor es de personas fuertes” o “hemos venido a
este mundo a sufrir”, muy arraigadas en la mente de muchos ancianos.
En la primera
visita es necesaria una historia clínica encaminada a determinar el tipo de
dolor, especificando desde cuando se tiene, ritmo de aparición, distribución
corporal, factores que lo empeoran o lo mejoran, síntomas acompañantes (mareos,
sudoración, diarreas, alteraciones de la visión, etc.), características del
dolor (quemazón, como una corriente, como un peso, hormigueo, pinchazos,
martillazos, etc.), así como tratamientos previos que se hayan podido
realizar.
También son
importantes las patologías acompañantes que frecuentemente presentan, junto con
las medicaciones concomitantes (necesarias o no) que el paciente toma, muchas
veces sin control médico o autoprescritas, para evitar interacciones y efectos
secundarios indeseados. Asimismo, es necesaria una exploración física y controles
analíticos basales y a lo largo del tratamiento para controlar las posibles
repercusiones en el ámbito hepático y renal principalmente. Las revisiones
deben ser periódicas para evaluar el tratamiento y la aparición de efectos
secundarios.
Cuando el origen
del dolor está identificado y es susceptible de ser tratado, los resultados del
mismo mejoran notablemente. Junto con la valoración del dolor crónico es
necesario estar atento a los incrementos de dolor o cambios en las
características o localización del mismo que puedan indicar una patología
concurrente y no una exacerbación del dolor crónico.
Para medir el
dolor son válidas las escalas conocidas como la Escala Visual Analógica (EVA,
que funciona como una regla 0 es no dolor, 10 es el dolor más insoportable
vivido) y la escala facial (caras esquemáticas con diferentes expresiones),
aunque al medir sólo la intensidad el dolor no contempla los otros componentes
(angustia, depresión, etc.) por lo que es necesario un mínimo interrogatorio en
ese sentido, al paciente y a sus familiares/cuidadores.
Estas escalas
tienen validez únicamente en el paciente con la capacidad mental conservada; si
no fuera así, hay que valorar otros parámetros como gestos, posturas, etc. En
las reagudizaciones del dolor o ante la aparición de un dolor nuevo o de
distinta localización, hay que valorar la aparición de una enfermedad
intercurrente.
Factores de riesgo
relacionados con la aparición del dolor persistente
Autora: Patricia Bruckenthal, PhD, RN, ANP
El dolor crónico o persistente es aquél que dura más que el período normal de
curación y a menudo se identifican escasos signos patológicos que son
insuficientes para explicar la presencia o intensidad de los síntomas. Además,
el dolor persistente interrumpe el sueño, disminuye la autoestima, degrada la
salud y la capacidad funcional y puede suponer una carga económica individual y
social por el consumo de recursos sanitarios. El dolor persistente puede ser
causado por lesiones, enfermedades o procesos patológicos. Los pacientes y los
clínicos se beneficiarían de un mayor conocimiento de los mecanismos que
contribuyen a los estados de dolor persistente.
En la 27ª reunión anual de la American Pain Society,
Roger Fillingim, PhD, de la Universidad de Florida (Estados Unidos), presentó
un modelo teórico que indicaba que la interacción de un mayor sufrimiento
psicológico y una amplificación aumentada del dolor estaban influidos por
factores genéticos y ambientales. En este modelo, el sufrimiento psicológico
está influido por el estado de ánimo, la ansiedad, la depresión, las respuestas
al estrés y la somatización. Las lesiones tisulares, la tensión arterial, los
sistemas reguladores del dolor dañados y los estados proinflamatorios pueden
contribuir a una mayor amplificación del dolor. Este modelo tiene el potencial
de aumentar el conocimiento de los factores de riesgo y nos ofrece la
oportunidad de intervenir precozmente en los estados de dolor persistente.
1. Factores de riesgo de dolor persistente
posoperatorio
Existen bastantes motivos por los que conviene
estudiar los factores de riesgo relacionados con la aparición del dolor
persistente. De ese modo podremos conocer la fisiopatología y los mecanismos
psicosociales que subyacen tras la disfunción del sistema nervioso que conduce
al dolor persistente. También podremos sentar las bases para diseñar
intervenciones terapéuticas específicas. Por último, podremos detectar qué
personas presentan más necesidad de intervención basándonos en su mayor
probabilidad de sufrir dolor persistente.
El Dr. Robert Dworkin, de la Universidad de Rochester
(Estados Unidos) revisó la evidencia de diversos factores de riesgo
identificados en este grupo de población. El dolor persistente es bastante
frecuente tras intervenciones quirúrgicas habituales como la herniorrafia
inguinal, la cirugía mamaria y torácica, la amputación de miembros inferiores y
la derivación aortocoronaria, sufriéndolo entre el 10% y el 50% de los
pacientes. El dolor neuropático es probablemente la causa más frecuente de
dolor posquirúrgico de larga duración, y la intensidad del dolor agudo
posoperatorio se correlaciona con el riesgo de sufrir dolor persistente.
Diversos estudios apoyan esta hipótesis. La ansiedad
preoperatoria fue pronóstica de dolor agudo posoperatorio grave. En la cirugía
mamaria, ser más joven, estar soltera, sufrir cirugías más agresivas y padecer
un mayor sufrimiento emocional preoperatorio fueron factores pronósticos del
dolor posoperatorio de larga duración. En otros estudios, la juventud se relacionó
con la aparición de dolor crónico posoperatorio. En un análisis de la
intensidad del dolor crónico, las cirugías más agresivas, la radioterapia
posoperatoria y un dolor posoperatorio agudo clínicamente significativo fueron
factores pronósticos de un dolor crónico de mayor intensidad tras cirugía de
cáncer de mama. En este mismo estudio las variables de funciones emocionales no
tuvieron valor pronóstico. La neurosis preoperatoria y la edad fueron
identificados como factores independientes de riesgo de dolor posoperatorio
precoz, y el dolor crónico ha sido relacionado significativamente con la
intensidad del dolor agudo posoperatorio. En resumen:
§
El
sufrimiento emocional preoperatorio se relaciona con el dolor posoperatorio;
§
La
juventud se relaciona con la intensidad del dolor posoperatorio; y
§
La
intensidad del dolor posoperatorio se relaciona con el dolor crónico.
Estos hallazgos plantean algunas cuestiones acerca de
las intervenciones preoperatorias. ¿Puede evitarse el dolor crónico
posoperatorio con analgesia preventiva? Los resultados de un metanálisis de
estudios comparativos aleatorizados fueron variables. La analgesia epidural, en
comparación con la infiltración de la herida con anestésicos locales, produjo
mejoras evidentes en cuanto al consumo de analgésicos, al tiempo transcurrido
hasta que se solicitó el primer analgésico de rescate y a las puntuaciones de
dolor posoperatorio. Todavía existe controversia sobre si la analgesia
preventiva puede o no evitar la aparición de dolor crónico
posoperatorio. Se necesita estudiar más a fondo los efectos psicosociales. La
investigación de las predisposiciones genéticas ampliaría el conocimiento
clínico del papel de estas variables en la aparición del dolor crónico.
2. Factores de riesgo de dolor persistente tras
accidentes de tráfico
El dolor tras accidentes de tráfico (AT) menores
(aquellos en los que nadie resulta seriamente dañado) suponen el 5% de las
visitas al servicio de Urgencias, y el 90% de estos pacientes son dados de alta
a su domicilio. En estos AT, el dolor musculoesquelético persistente es un
síntoma de frecuente aparición. Algunos diagnósticos habituales en estos
episodios son el “síndrome del latigazo cervical”, las lesiones cerebrales
traumáticas menores y otros signos y síntomas somáticos. El Dr. Sam McLean, de
la Universidad de Carolina del Norte (Estados Unidos), sugiere que éstos
representan síndromes dolorosos postraumáticos, y que el dolor resultante es la
suma de las características genéticas y ambientales según el modelo de Vlaeyen y
se activa por la respuesta al estrés. Esta hipótesis defiende que la expresión
de determinados genotipos es el resultado de sistemas reguladores
neurosensoriales y afectivos que pueden superponerse y que producen síndromes
dolorosos idiopáticos. Además, cuanto mayor es la falta de regulación basal del
paciente en cualquiera de estos sistemas reguladores, más susceptible es a los
efectos de la exposición ambiental.
Aplicando esta teoría, después de un accidente de
tráfico se activa el sistema de respuesta al estrés, liberando cortisol y otros
mediadores bioquímicos. Las influencias genéticas y la experiencia vital dictan
cómo va a responder el sistema de estrés. Con un sistema de estrés resistente y
una respuesta de cortisol apropiada, el dolor postraumático tras el AT
desaparece y tiene lugar una recuperación sin dolor. En un sistema de estrés
vulnerable, existe una respuesta mal regulada del cortisol y una afectividad
resultante negativa, con miedo y evitación de la actividad y experiencia de
dolor. Estos pacientes también tienen más probabilidad de desmayarse, de sufrir
cefaleas y de presentar síntomas neurovegetativos. Algunos genotipos pueden ser
más protectores en situaciones de estrés traumático. Las investigaciones
dirigidas hacia las variaciones genéticas y los modelos de estrés pueden ayudar
a identificar a los pacientes susceptibles. Esto podría llevarnos
potencialmente a intervenciones preventivas, como la enseñanza de técnicas de
relajación y de reducción del estrés en los pacientes susceptibles en atención
primaria y a intervenciones precoces en los servicios de urgencias tras
accidentes de tráfico menores.
3. Factores de riesgo de dolor persistente en
la población general
El dolor persistente, definido como dolor la mayoría
de los días durante los 6 meses anteriores, lo refiere entre el 50% y el 60% de
la población en 14 países distintos, según dijo el Dr. Gary MacFarlane, de la
Universidad de Aberdeen (Reino Unido). El tipo de dolor más frecuente es el
dolor lumbar, referido por un 60%-70% de las personas al cumplir los 60 años.
Los factores pronósticos para sufrir dolor lumbar son:
§
Antecedentes
de dolor lumbar;
§
Sufrimiento
psicológico;
§
Insatisfacción
en el trabajo ;
§
Falta
de ejercicio; y
§
Cargar
pesos.
Los trastornos musculoesqueléticos se asocian a
trabajos que implican vibraciones y levantar, empujar y tirar de pesos. Cuanto
más prolongada es la exposición a estas actividades, mayor es el riesgo de
sufrir aquellos trastornos. El dolor lumbar incapacitante fue más frecuente en
edades más avanzadas, en mujeres y con ciertos factores premórbidos como los
niveles elevados de sufrimiento psicológico, la mala autovaloración de la salud
y el tabaquismo. En cambio, los buenos resultados se asociaron a ser varón, a
los niveles bajos de sufrimiento psicológico, a los niveles de actividad física
más altos que la media, a tener empleo y a estar satisfecho con el trabajo
actual. Además, los factores relacionados con el episodio específico de dolor
lumbar, a saber, una corta duración antes de la consulta y síntomas de
aparición súbita limitados a la zona lumbar, también fueron de buen pronóstico.
Estos datos presentan bastantes implicaciones clínicas
y sociales. Existen pruebas que confirman el papel de los factores de riesgo
psicológico en las fases iniciales del dolor lumbar para desarrollar una
incapacidad duradera. En el tratamiento de los factores psicológicos, no está
claro el papel de los médicos de atención primaria. Por consiguiente, el reto
está en desarrollar sistemas que apoyen los tratamientos cognitivo-conductuales
en los ambientes sanitarios actuales. La consulta temprana con los médicos de
atención primaria es un factor de buen pronóstico, pero existen barreras en el
sistema de compensación laboral para acceder a la intervención precoz. Las expectativas
del paciente en los resultados y su implicación en el tratamiento por él
elegido también se asociaron a unos mejores resultado.
4. Indicaciones para el futuro
Existen bastantes factores de riesgo relacionados con
la aparición del dolor persistente. Por ello, los objetivos clínicos deben
orientarse hacia la prevención, comprendiendo que el modelo actual de
tratamiento único para todo es ineficaz. Las intervenciones terapéuticas
deberían dirigirse al pronóstico del paciente, a sus factores de riesgo específicos,
basándose en su probabilidad de sufrir dolor persistente y en el tipo de
tratamiento preferido por el paciente.
Financiado mediante una beca educativa de PriCara, parte de Ortho-McNeil-Janssen
Pharmaceuticals Inc., administrada por Ortho-McNeil-Janssen
Scientific Affairs, LLC.
Información sobre la autora: Profesora Titular en la Escuela de Enfermería de
la Universidad de Stony Brook (Nueva York, Estados Unidos); Enfermera
Practicante en el Pain and Headache Treatment Center, North Shore Long Island
Jewish Health System, Manhasset (Nueva York, Estados Unidos). Declaración:
Patricia Bruckenthal, PhD, RN, ANP, ha declarado haber recibido becas de Endo
Pharmaceuticals para actividades educativas. La Dra. Bruckenthal también ha
declarado haber trabajado como asesora o especialista para Endo
Pharmaceuticals.
